慢病管理系统
慢病管理系统围绕慢病人群筛查、建档、分层、随访、干预、复诊和效果评价建设，适用于基层机构、医共体和互联网医院开展连续健康管理服务。系统通过指标监测、风险评估和计划提醒，帮助医护团队提升慢病管理质量。
适用场景
- 高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病管理
- 基层随访、家庭医生服务和医共体协同
- 院后随访、复诊提醒和健康宣教
- 慢病专病管理和区域健康管理项目
核心能力
- 人群筛查、风险分层、管理计划和随访任务
- 血压、血糖、用药、生活方式和并发症记录
- 异常指标提醒、干预建议、复诊计划和宣教推送
- 控制率、规范管理率、随访完成率和效果分析
建设价值
- 提高慢病随访规范性和连续性
- 帮助医生及时识别高风险人群
- 提升患者自我管理和复诊依从性
- 为区域慢病防控和绩效考核提供数据支撑
交付与集成
- 支持与公卫、基层HIS、互联网医院和可穿戴设备对接
- 支持不同病种管理路径和随访模板配置
- 支持移动随访、居民端提醒和管理端看板
- 可结合家庭医生签约和医共体服务共同建设
